鼻窦炎的治疗方法鼻窦炎的治疗方法中医专题

过去认为蝶窦炎是罕见鼻病。据刘君谦（1958）660例鼻窦X线片观察，单独慢性蝶窦炎者只有6例，占0.9％。由于蝶窦位置较深，鼻镜检查照明不足，看不到其开口情况，再加蝶窦炎的症状不明确，因而认为蝶窦炎的发病率是最低的。近年来由于冷光源鼻内窥镜的问世，可以利用各种视角，以提高其鼻内各处的照明度和可见度，克服了视野的限制，因而慢性蝶窦炎的发病率也明显提高。据赵绰然等资料（1988），在700例常规鼻内窥镜检查中，蝶窦炎者58例，占8.3％。

【病因学】
　　与慢性筛窦炎相同。
【病理改变】
　　据58例鼻内窥镜检查，单发的蝶窦炎占34%，与后组筛窦炎并存者占14%，与前组鼻窦炎并存者占19%，全鼻窦炎者占33%。

【临床表现】
本病患者有一部分无任何主诉症状或症状不显著。仔细询问可有下列症状：

1.头痛常位于眼球之后，以头顶、枕部为甚，夜间或饮酒后加剧。

2.反射性神经痛可有面痛、牙痛、乳突、颈部、肩背等处神经痛。

3.嗅觉障碍常为原因不明的嗅觉丧失。

4.头晕步履不稳，左右摇摆，但无定向偏斜，与耳性眩晕不同。

5.后鼻滴涕可在低头时或头位变动时有脓性分泌物自后鼻孔流至咽部，吐出后症状暂时缓解。

检查传统检查方法是在鼻腔表面麻醉后，将长鼻镜伸入鼻腔，向外推开中鼻甲，有时可见蝶窦口有脓性分泌物，嗅裂亦有脓液，蝶筛隐窝粘膜充血，咽后壁粘膜充血增厚，可见后鼻孔处有脓液。但因照明度较差，不易观察。
纤维光导鼻内窥镜检查，可见上鼻道和蝶筛隐窝处粘膜水肿，息肉样变，并有脓性分泌物，蝶窦口处可能有息肉阻塞，收缩后可见粘膜充血和脓性分泌物。因为此法可见度高，病变不难发现。

【诊断】
1：蝶窦(sphenoidal sinus)位于蝶骨体内，左右各一，均各通过其前壁的孔开口于蝶筛隐窝。
2：急性蝶窦炎（acute sphenoiditis）一般很少单独发病。常在头顶部、后枕部发生头痛，并可反射到颈部和眼球后。
3：慢性蝶窦炎（chronic sphenoiditis）单独发生者少见，常筛窦炎同时发生，若慢性化脓性鼻窦炎已波及蝶窦者，多已形成全鼻窦炎。其临床表现与慢性筛窦炎和上颌窦炎相似，X线摄片可证实蝶窦炎的存在。掌握各鼻窦炎特征后，即可与慢性鼻炎相鉴别，通常两者同时存在。

治疗
一.保守疗法 中医中药治疗
　　1、用综合性治疗，对鼻炎、牙病及其他病同时治疗。
　　2、关键增强自身抗病功能，应用“正气中药方”。
　　3、配合清热排毒，养阴降火中药。
　　4、配合清热除湿化痰活血通窍的中药。
　　按上述方案普遍能治好。
二.手术疗法
1.蝶窦冲洗法适用于慢性蝶窦炎，经保守疗法效果不佳，检查发现蝶窦口有堵塞，引流不畅，症状显著者。

（1）鼻腔粘膜以1%地卡因（加0.1%肾上腺素）行表面麻醉，然后将长鼻镜置于中鼻甲与鼻中隔之间，把鼻中甲推向外侧，扩宽嗅裂。

（2）用有刻度、前端稍有弯度的导管，经鼻腔嗅裂斜向上插入抵达筛板，由前向后移动，直达蝶窦前壁。当导管恰好在中鼻甲下缘的中心与中鼻甲相交叉时，导管即可进入蝶窦的开口。选用30度视角的内窥镜引导，可以在明视下将导管插入蝶窦口内。

（3）将注射器吸满无菌生理盐水，连接导管先行抽吸，确定有脓液后，嘱患者低头，捧住弯盘，再予冲洗。蝶窦盲目穿刺冲洗有危险性，不宜使用。

2.蝶窦开口扩大术适用于用上法冲洗蝶窦有困难者。

（1）局部麻醉同上。将中鼻甲推向外侧，暴露蝶窦前壁，必要时切除中鼻甲后部以扩大视野。

（2）将筛窦钩状刀伸入蝶窦口内，使该口外侧骨壁破碎，然后放入转头蝶窦咬骨钳，扩大蝶窦开口，取出碎骨片，若辨明窦内确有息肉可以取出，但需注意勿损伤蝶窦外侧壁和上壁，以免发生危险。

3.蝶窦前壁凿开术适用于慢性蝶窦炎，以上述疗法无效，或并发球后视神经炎及颅内感染时。有下列几种手术进路：

（1）鼻中隔进路鼻中隔双侧表面麻醉，按鼻中隔粘骨膜下切除术，行一侧粘膜切口。剥离粘骨膜扩大范围，直达蝶窦前壁。切开鼻中隔软骨并剥离对侧粘骨膜，向后上方达蝶窦前壁。切除鼻中隔方形软骨及筛骨垂直板，显露蝶窦喙部，向两旁剥离蝶窦前壁粘膜，使前壁得到充分暴露。用骨凿和咬骨钳去除蝶窦前壁，进入蝶窦，使蝶窦得到足够的开放和引流。手术结束时将双侧鼻中隔粘骨膜对拢，填塞双侧鼻腔，次日抽出填塞物。

（2）鼻内筛窦进路适用于慢性蝶筛窦炎。方法同鼻内筛窦切除术。在开放前组和后组筛窦气房之后，继续向后探查即可发现蝶窦前壁。蝶窦前壁可分成两部，即筛房部（外侧被筛房遮住的一部分）及鼻腔部（露在鼻腔的内侧部分）。筛房部与鼻腔部的面积比例约为5：3，打开蝶窦前壁并无困难。

（3）鼻外筛窦进路适用于霉菌性多发性鼻窦炎，需要广泛探查，以及疑有颅内或眶内感染者。对于一般单发性蝶窦炎，无此必要。

（4）上颌窦进路适用于慢性蝶筛窦炎兼有慢性上颌窦炎的患者（见De Lima手术治疗慢性筛窦炎）。

（5）功能性鼻窥镜筛窦进路此项新技术已在国内开展，因照明度和可见度比传统方法提高，手术成功率也大为改进（见慢性筛窦炎的手术治疗）。

【并发症】
常见手术并发症上述各种蝶窦手术，如果按常规要领操作，不会发生并发症预防手术并发症的关键问题是不要在蝶窦内钳取病变组织。因为蝶变上壁为硬脑膜和脑下垂体，蝶窦侧壁与视神经、颈内动脉、海绵窦和上颌神经关系密切。神经血管附着于蝶窦侧壁颅腔内，在骨壁上形成压迹，并突入蝶窦腔内形成隆起。有时隆起处骨壁菲薄甚至缺如，如果术中钳取侧壁病变组织，势必酿成灾难性的后果。据许瘐、王继群（1994）发表的50例测量资料，视神经管隆起骨壁缺损占2%，颈内动脉隆起骨壁缺损占4%。视神经管位蝶窦侧壁的最上方，自后向前走行。颈内动脉管位于视神经管的下方，自前向后下方呈曲线走行，术中最易受损。翼管在蝶窦下壁外侧，周围骨壁较厚，因而术中不易损伤翼管神经。

1.脑脊液鼻漏蝶窦顶壁靠近后组筛房处骨板菲薄，若术中损伤硬脑膜可有脑脊液流出，脑脊液清彻透明，若混有血液，则滴在布上可见浸润处中央为红色血块，其周围为无色润圈，化验表明蛋白含量在20mg/L以下，葡萄糖含量在30mg以上。治疗方法是在鼻内窥镜下找到瘘孔，并用小块肌肉和筋膜填塞。蝶窦可用碘仿纱条填塞。患者回病房后取半坐位，禁擤鼻，限制水分输入量，选用容易通过血脑屏障的广谱抗生素预防感染。碘仿纱条可在术后1～2周抽出。以后需密切观察有无脑膜炎脑脓肿的征兆，并应予以及时处理。

2.视神经损伤视神经位于蝶窦顶壁与外侧壁交角处，即外侧壁最上部。手术器械触及视神经时，患者可有闪光感，应立刻停止手术并检查视力。蝶窦腔不需填塞，以免视神经受压。术后注射氟美松5mg/kg，共3日。检查视力，若视力继续下降，可争取行视神经管减压术。

3.颈内动脉破裂蝶窦手术中，突然出现喷射状大出血，必定是颈内动脉破裂，应立即用碘仿纱条填塞压迫蝶窦侧壁，停止手术，将病人送回病房输血，两周后将碘仿纱条慢慢抽出。若仍出血，需另行压迫填塞或用可脱性气囊经动脉导管在透视下栓塞破裂的颈内动脉。

例1：反复感冒，鼻炎鼻窦炎，慢性咽炎，扁桃体炎
何××，6岁，男，贵州六盘水人。反复感冒，鼻塞流脓鼻涕4年。有头痛，精神不振，食欲不振，经常咳嗽，咳黄痰、咽痛，咽喉不适。检查：鼻粘膜充血肥厚，有脓鼻涕，咽充血，淋巴滤泡增生，扁桃体肿大二度，X光示双侧上颌鼻炎，鼻甲肥大。诊断为：反复感冒，鼻炎鼻窦炎，慢性咽炎，扁桃体炎。2004年治疗：用正气中药和清热排毒止咳中药方，清热滋阴中药方两疗程，患者鼻塞缓解，脓鼻涕减少，感冒少了，咽炎治好，扁桃体缩小。再服用4疗程正气中药和清热排毒中药上述病症治好。

例 2：慢性鼻炎，额窦炎，慢性咽炎
汤××，男，13岁，广州市东山区共和路12栋901房，鼻塞，流脓鼻涕11年，交替性鼻塞，晚上加重，粘脓性鼻涕伴头痛头昏前额尤甚，有阵发性打喷嚏，失眠心烦不安，眼睛疲劳、视力下降，耳鸣，鼻粘膜充血有脓涕，额窦压痛，咽充血淋巴滤泡增生，易感冒，诊断为慢性鼻炎，额窦炎，慢性咽炎，97年服正气中药方三疗程加中药6剂，病情显著好转。又服两疗程正气中药方治愈。

例 3：慢性肥厚性鼻炎40年、慢性上颌窦炎慢性咽炎30年并发中耳炎
温××，男，58岁，香港北角英皇道路85号，香港北京中医专科医师。患慢性肥厚性鼻炎40年、慢性上颌窦炎慢性咽炎30年并发中耳炎。鼻塞流脓鼻涕严重、伴头痛头昏、口干咽干或痛、耳鸣、听力记忆力下降、咽异物感、粘稠痰多。痛苦不堪。97年友人介绍来广州接受正气中药方治疗三疗程和辅助中药，自觉病情显著好，口干咽干消失，头痛头昏显著好转，自觉体质比前好。再服4疗程正气中药加知柏地黄丸六味地黄丸，及清热解毒、养阴润燥中药后，上述所有病基本治愈。

例 4：副鼻窦炎，慢性咽炎
石大夫：您好！
　　我小孩，男，16岁，患副鼻窦炎，慢性咽炎，引发头昏，咽干，咽部异物感，主要是头昏，影响学习，已在您处取了五个疗程的正气中药方剂，现将情况反馈给您。服1—3个疗程，按要求配合水煎中药和两种丸药，症状有所改善，头昏的程度轻了，每天昏的时间短了，咽干轻微，从服第4个疗程开始，这二天来，头昏基本控制，当中有几天，稍有反复，但过后便不头昏，现在正在服第五个疗程，大概还有七、八天可以服完，头已不昏，咽部异物感时有时无，时轻时重，为了巩固疗效，服6个疗程，
　　正气中药方剂疗效肯定，大夫医术高明，除感谢外，我们还将告诉周围类似的患者，让他们早日解除痛苦，得到大夫的诊治。
　祝顺利
信寄湖南中国建设银行娄底地区中心支行基建办王纪和
邮编 417000 2000年

例 5：慢性付鼻窦炎廿余年
石医生：您好！
谢谢您来信回访，您对患者高度负责的精神令我感动，现按您的要求回复如下：
1、我患慢性付鼻窦炎已有廿余年历史。
2、主要症状为鼻塞、浓涕、头痛且反复发作并加重。
3、到过市内各大医院治疗，内服、外用各种中西医药做过穿刺、激光，CT、及内窥镜手术，收效甚微。
4、服用正气中药方共四个疗程停药后疗效逐渐显现，现已无头痛、鼻塞症状，只略感鼻腔干燥，少量浓涕。如今我神清气爽、精力充沛与过去判如两人，谢谢您的神药为我解除病痛。
此致祟高敬意！
患者：倪女士地址：上海市淮海东路邮编：200021

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